认知行为治疗 - 简述

　　认知行为治疗的创立

　　　　(Cognitive-behavioral therapy)，英文缩写CBT，是目前应用最广泛的心理治疗方法。尽管它的创立只有仅仅几十年的历史，但以其科学、高效和相对较低的复发率被大多数临床心理学家所接受和使用。

　　认知行为治疗的特点

　　　　认知行为治疗是由A.T.Beck在60年代发展出的一种具有结构、短程、现在取向等特点的心理治疗方法，主要针对抑郁症、焦虑症等问题以及修正功能障碍的想法与行为。

　　认知行为治疗 - 历史

　　　　认知行为治疗的历史

　　　　1960年代，A.T.Beck在宾西法尼亚州立大学在前人临床心理实践的基础上开始认知行为治疗的尝试。1976年他出版了《认知疗法与情绪障碍》，1979年出版了《抑郁症的认知治疗》标志着认知行为治疗的创立。在80年代初期，欧美掀起了认知行为治疗的研究及应用的热潮。美国心理学会在90年代初向他颁发了心理学应用杰出贡献奖，标志着认知行为治疗的地位正式确立。

　　　　《中国心理卫生杂志》在1989年由季建林、徐俊冕首先将认知行为治疗介绍到中国。近年来在心理学教科书等专著中一般都增加了认知行为治疗的章节。

　　认知行为治疗 - 基本概念

　　认知和认知治疗

　　　　1、认知(cognition):一个人对一件事或某对象的认识和看法.包括对自己的看法,对他人的看法及对环境的认识和对事物的见解等.如小孩.青壮年和老人对“医院是什么地方”的看法不同，关键不在“医院”客观上是什么，而是被不同的人认同成什么，从而影响人的行为反应。

　　　　2、认知治疗(cognitive theeapy):也有一些人翻译为认知疗法，属心理治疗的方法之一，同时也是心理治疗的一种理论取向。认知治疗系由贝克首创。在理论上，认知治疗乃是基于一种假设：个人的看法与想法(认知)决定自己的心情以及行动;个人之所以感到情绪困扰，主要是由于他对事、对人、对己的不适当的看法;悲观的看法将导致悲观的情绪与消极的行动，乐观的看法将导致快乐的情绪与积极的行动。有人说：“人生象半杯酒”，想到空的部分会使人感到虚无;想到实的部分会令人感到存在。认知治疗法的构想是，帮助当事人认识环境，了解自我，学习对事、对人、对己应有的想法、看法与应有的态度避免钻牛角尖的行为。

　　　　3、认知歪曲(conitive distortion):认知中存在错误的、不合理的、片面的或偏执的成分。如：“对视不礼貌”，“我是个失败的人”，“人际关系好=被周围所有的人喜欢”，“一个人的价值取决于别人如何看待自己”等。

　　　　4、认知缺乏：缺乏有关的常识或认识。如：“不知道与人说话时应正视对方”，“不知道非言语的重要性”，“不知道两性间的差距”，应知道“每个人都值得尊重”，“我是重要的”，“我有能力”。

　　图示和认知图示

　　　　1、图式(schema):这一概念最初是由康德的认识学说中占有重要的地位，他把图式看做是“潜藏在人类心灵深处的”一种技术，一种技巧。因此，在康德那里，图式是一种先验的范畴.当代知名的瑞士心理学家皮亚杰通过实验研究，赋予图式概念新的含义，成为他的认知发展理论的核心概念。他把图式看做是包括动作结构和运算结构在内的从经验到概念的中介，在皮亚杰看来，图式是主体内部的一种动态的、可变的认知结构。

　　　　贝克认为，图式是一种稳定的认知结构，它包括了对信息进行描绘和分类的各种规则，往往是难以触及的、深层的内容，其中的某些内容可能是核心信念，有时也将图式等同于核心信念，如“我是一个无能的人”。图式是由早期的学习经验建立的，由孩子与重要他人的互动情况发展起来的，图式具有个体差异性，但同时又具有共同性，如抑郁的图式常包括剥夺、挫败、失落、无价值等主题。

　　　　2、认知图式(cognitive schema):即个人已有的经验架构。个体根据以往对事物获得的经验，在遇到类似的或相关的新事物情境时，他倾向于以旧经验为架构去辨认新事物。因此，本词的简单意义就是指个人的知觉经验。

　　认知行为治疗 - 自动化思维和信念

　　概念

　　　　1、自动化思维(automatic thought):指非自愿发生于当事人意识流中的一些想法与意象。许多判断、推理和思维显得是模糊、跳跃的、很像一些自动化的反应，这就是贝克理论中“自动化思维”的含义。这样，思维过程中心一些错误观念也因个体不加注意而忽略了，并形成了固定的思维习惯而被保存下来，使个体自身对这些错误的认知观念不能加以反省和批判，自动化思维与图式不同，更易触及，属于意识范畴的认知，一般是对特定情境的反应。如“我约她出去，她拒绝我”。

　　　　2、规则(rules):是个体在成长过程中所习得的社会认可的行为准则。个体根据它们评价过去，预期未来，并用它们来指导现在的行为。但是贝克进一步指出，如果个体不顾客观条件，过分按规则行事，也会使其行为不能与现实相协调，从而导致情绪困扰和不适应的行为。如“如果有人不喜欢我，说明我是没有价值的”。

　　　　3、中介信念(intermediate belief):在核心信念与自动化思维之间的信念。包括态度、规则及假设。如“处于危险之中是可怕的”(态度);“我必须一直是安全的而且谨言慎行”(规则);“如果我谨言慎行，生命就不会有危险”(假设)。

　　　　4、个案概念化(case conceptualization)：对个案的综合陈述与了解，一般由治疗师依据某种心理治疗理论对当事人的问题进行理论假设。可以从以下几个方面帮助治疗师进行个案概念化：

　　　　1).当事人现在的问题是什么,如何发生,又是如何持续的;

　　　　2.)当事人特定的生活事件和经验;

　　　　3.)当事人关于自己.他人以及世界的基本观念;

　　　　4.)哪些不良功能的想法与信念是与问题有关联的,哪些情绪上、生理上和行为上的反应与当事人的想法有关;

　　　　5.)当事人的假设、期望、规则及态度(中介观念)是什么;

　　　　6.)当事人在处理这些负性信念所使用的策略是什么;

　　　　7.)哪些自动化思维、意象以及行为造成了及疾患的持续;

　　　　8.)当事人现有的信念与生活事件有什么样的关系;

　　　　9).当事人现在的生活发生了什么事,他是如何看的;

　　　　10.)什么样的早期学习经验造成现在的问题,潜在的想法和信念是什么等。

　　　　对当事人的问题进行概念化开始于第一次与当事人的接触,并且持续下去。个案概念化是一个不断进行修正和诠释的过程。

　　　　5、信念(belief):人们对自己、他人以及世界的一些特殊看法，是在幼年时期开始发展的。如“我不信任任何人”,“这个世界是残酷的”。

　　　　6、核心信念(core belief)：支持每个表面信念的核心部分，是所有信念的基石。少数几个核心信念经常是个案所有困扰的来源。这些信念被人们认定是绝对的真理，认为事情就应该是这个样子。如一个认为“我是没有能力的”想法被启动后，他就会倾向于选择性地注意与此核心信念有关的某些信息，即使这种信息是不正确的，他仍然会持续抱有这一信念。大多数人会维持比较正向的核心信念，如“我是有价值的”，负向核心信念可能只在经历心理上的痛苦时才表现出来。

　　联系与区别

　　　　与自动化思维不同的是，核心信念不能完全清楚的被表达，直到治疗师持续探询当事人想法背后的意义而剥去其层层外壳。负向核心信念也包括对他人或世界的想法，如“别人是不值得信任的”，“这个世界是个堕落的地方”等。

　　　　我们用一个同心圆来说明自主思想(人们能够在意识层面知觉到的内容，如“我很聪明”，就象洋葱的表层)、自动化思维(难以觉察和控制，特别是在受挫的时候，依不同情境产生的。如“这个太难了，我肯定学不会”)、个人的假设与价值观(如“男人都是靠不住的”)、图式(一个潜在的认知结构，最核心部分，如“我不能胜任”，像洋葱的内核)之间的关系。

　　认知行为治疗 - 主要特点

　　　　认知行为治疗的主要特点

　　　　1.内在系统 让当事人学会识别与自己烦恼情绪有关的想法,学会评价和制定更多的适合自己想法的措施,不止是消除表面症状,而是针对当事人的价值观和人生信念开展工作

　　　　2.时间限制 通常4~14次会谈,有些可能需要15~22次,每次持续50分钟

　　　　3.结构明显 每次会谈检查情绪,回顾本周情况,对前次治疗进行反馈,共同制订会谈主题,评价自己的想法并对其做出反应,布置新的家庭作业,结束时寻求反馈

　　　　4.问题取向强调现在 与当事人一起界定当前问题及解决方向,一般情况下不回顾成长史,但有时会花时间讨论当事人的发育史或童年信念,如有人格障碍者

　　　　5.合作关系积极参与 治疗师与当事人是合作关系,治疗师鼓励当事人积极参与治疗,让他决定要谈哪个话题,识别其想法的曲解之处,概括要点等

　　　　6.教育指导防止复发 当事人要去掉歪曲的认知,就需要训练他们科学地进行逻辑思维与分析,治疗师在治疗中好象教师,尝试对当事人进行再教育,治疗师指导当事人确认、评估及回应他们不良功能的思想与信念,促使问题的解决，目的在于教会当事人成为自己的治疗师,防止复发

　　　　7.科学方法 采取实验的方法,治疗包括资料收集(问题、想法、态度),形成假设,实验和评估

　　　　8.家庭作业 根据治疗进程,给当事人留家庭作业,一般包括个人资料的收集,验证假设以及认知治疗技术的练习等

　　　　9.治疗技术 治疗师用不同的方法来改变想法、情绪和行为,除了常使的苏格拉底式对话技术外,行为技术和格式塔技术等也常用于认知治疗,目的在于让当事人认知其内在想法,觉察不同的解决方法或修正其意见

　　　　10.开放治疗 治疗的历程是明确、清楚、开放的治疗师和当事人能对治疗的进展彼此分享

　　认知行为治疗 - 一般原理

　　　　认知行为治疗的一般原理

　　　　贝克认为，认知治疗的改变是从检验当事人的信念上达成的，而不是由哲学式的辩论或治疗师的说服完成的。当事人在治疗中学习如何成为自己的治疗师，学习认知治疗的技术并加以应用，诸如检查那些证明或接触自己诠释的证据，寻求不同的解释或行动方向,行为依据比较恰当的思考。认知治疗强调的是由当事人自己对事件得到新的意义,而不是由治疗师给予代替性的信念。治疗师不是按客观性和逻辑性的原则矫正当事人对现实的歪曲，而是帮助当事人提示其自己建构的现实,让当事人明白：心理障碍来源于自己信息加工系统的功能紊乱。

　　　　贝克强调当事人与治疗师的合作关系，这种立论认为当事人可以积极参与治疗，为“自助”(self-help)这一概念提供动力。因为人的内在沟通是可以由内省得到的;内在的沟通具有高度的个人意义;这种意义是由当事人自己推论出来的，不是由治疗师分析出来的。这种治疗关系将来访者放到了一个非常主动的位置上。

　　　　贝克的认知治疗接受了各种生活事件导致情绪和行为反应时要经过的认知中介。情绪障碍与行为障碍与适应不良的认知有关。但由于人们多年积累的生活经验不同,形成了各自独特的认知方式及评价模式。人们在认识事物时并不是像镜子那样被动地、精确地反映事物,而是主动地进行选择。因此,治疗师不是按客观性和逻辑性的原则矫正当事人对现实的歪曲，而是帮助当事人揭示其自己建构的现实,病人的转变或重建必须经过当事人自身才能起作用。

　　　　贝克在20世纪60年代中期，提出了情绪障碍的认知模型，后发展成一套认知治疗技术。贝克认为情绪障碍的认知模型包含两个层次,即浅层的负性自动想法和深层的功能失调性假设或图式。所谓浅层的“负性自动想法”是指与不愉快的事情有关，突现于脑中、不是周密推理的想法。负性自动想法的内容可以是对目前经验的解释，也可以是对未来经验的消极预期，或是对过去消极事件的解释，这就是导致情绪障碍的原因。深层的从童年开始通过生活经验建立起来的认知结构或图式，是一种比较稳定的心理特征，形成了人们对自己和世界的假设，用于对信息滤过、区分、评估和编码，指导对新信息的知觉、对旧信息的回忆及借助图式进行判断与推理，支配和评估行为，人们的有些假设是僵硬的、极端的、消极的，因而就表现为功能失调性态度。

　　　　我国徐俊冕等对抑郁障碍患者的认知特征进行了研究。他们对51名抑郁症患者、41名精神分裂症患者和96名正常人进行了对照研究，发现抑郁症患者比正常人及精神分裂症患者有更多的负性自动想法和功能失调性态度。抑郁越严重负性自动想法出现就越频繁;随抑郁缓解，自动想法减少至正常，但功能失调性态度的得分仍然高于正常人。这表明负性自动想法是状态性的，而功能失调性态度是特征性的，即一种较稳定的心理特征，构成抑郁障碍的易患倾向。这一研究结果基本肯定了贝克的情绪障碍两层认知模式在中国的适用性。